<p style="text-align: center;">
	<strong>
		五华县
	</strong>
	<strong>
		棉洋镇
	</strong>
	<strong>
		卫生院家庭医生签约服务协议书
	</strong>
</p>
<p>
	甲方:&nbsp;五华县棉洋镇卫生院
</p>
<p>
	乙方:家庭成员代表:
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	,家庭健康档案号:
	<u>
		&nbsp; &nbsp; {{ famcontract.no }}&nbsp; &nbsp;&nbsp;
	</u>
</p>
<p>
	家庭电话:
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;住址:
	<u>
		&nbsp;&nbsp;{{famcontract.homeAddress}}&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;
	</u>
</p>
<p>
	<u>
	</u>
</p>
<p>
	全家共
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	人,姓名分别是
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
</p>
<p>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		。
	</u>
</p>
<p>
	甲乙双方共同确定
	<u>
		全科医师
	</u>
	团队为乙方的家庭医生团队。
</p>
<p>
	团队成员:乡村医生
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;手机：
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;公卫医生
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;手机：
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;责任护士
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;手机：
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;防疫医生
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;手机：
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;责任医生
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;手机：
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;五华县棉洋镇卫生院电话：
	<u>
		0753-45
	</u>
	<u>
		51310
	</u>
	<u>
		&nbsp;
	</u>
	&nbsp;
</p>
<p>
	甲乙双方本着平等，尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定。
</p>
<p>
	一、甲方(家庭医生)职责：
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;1、为签约家庭建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任，并实施健康动态管理。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;2、为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;3、对家庭成员中65岁以上老年人开展每年一次常规体检（体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超），及心理健康指导、老年疾病预防指导、健康教育，同时提供中医药健康管理服务。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;4、为高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务、提供健康系统管理及转介服务。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;5、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;6、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。5、6点由妇幼组专线服务。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;7、每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;8、为签约家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务，建立转介、转诊绿色通道服务。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;9、为签约家庭定期指导整理家庭药箱。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;10、做好签约家庭的基本医疗，针对行动不便家庭成员的特需上门服务由乡村医生负责，应在约定时间内（原则上30分钟内）进行，不做任何有创治疗;不承担乙方病情变化引起的法律责任。乙方出现紧急情况时应及时呼120急救。
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;11、开展中医药预防保健，合理膳食，中医养生等健康指导。
</p>
<p>
	二、乙方(社区居民)责任与义务：
</p>
<p>
	乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康及变化情况首先及时告知甲方，并提供详实的住址信息和个人资料；提供真实的个人健康资料；为每一次预约登记提供保证、对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利；定期管理和维护个人及家庭的信息；按照家庭医生要求进行周期性体检；在医疗救治时，服从甲方的安排；保证相关信息、资料的真实性、合法性、并沟通畅通，积极配合甲方的服务。
</p>
<p>
	三、甲方给乙方提供的服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案，不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。
</p>
<p>
	四、以上1至9条为基本服务项目，不收取费用。如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定收费执行。
</p>
<p>
	<strong>
		五、合约期满，乙方对甲方不满意，可重新申请选择家庭医生;家庭医生认为乙方不配合不支持家庭医生团队服务，亦有权力不续约。
	</strong>
</p>
<p>
	本协议书一式贰份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
	&nbsp;&nbsp;
</p>
<p>
	&nbsp;
</p>
<p>
	甲方（盖章）：五华县棉洋镇卫生院 &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
</p>
<p>
	代表签字：&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;乙方签字：
</p>
<p>
	&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;年
	&nbsp;&nbsp;月 &nbsp;&nbsp;日
</p>
<p>
	<br>
</p>